Urineverlies bij de vrouw

1. Wat gebeurt er als we wateren?

Wateren, plassen, urineren, pipi doen. Het zijn allemaal synoniemen voor iets wat eenvoudig lijkt. We doen het elke dag wel een paar keer. In feite gaat het echter om een fijne mechaniek die niet zo vanzelfsprekend is. Tijdens de kinderjaren worden de sluitspier ("sfincter") rond de plasbuis ("urethra") en de blaasspier op elkaar afgestemd zodat we geen urine meer verliezen (figuur 1)

De reflexen van deze spieren worden door de hersenen gecoördineerd. Wanneer het zenuwstelsel gerijpt is, stellen onze hersenen ons in staat het plassen uit te stellen tot we er de gelegenheid toe hebben. We zijn dan "sociaal continent", wat
betekent dat we bij een gevoel van volle blaas de urinelozing rustig kunnen uitstellen tot we een toilet bereikt hebben en dus niet te pas en te onpas dringend een toilet moeten zoeken, of vaak urine verliezen midden op straat. Het duurt meestal toch enkele jaren vooraleer we als kind droog zijn, en achteraf is echt niet veel nodig om dat normaal plaspatroon te verstoren zodat opnieuw ongewild urineverlies optreedt. Dan spreekt men van "incontinentie". Voor vele mensen is dit dan ook een enorm groot taboe. Het "sociaal continent zijn" verandert in een "asociaal incontinent zijn": men isoleert zich van anderen, komt niet meer buiten, uit schrik urine te verliezen in het bijzijn van anderen, of uit schrik van men "het" zal ruiken. Ongewild urineverlies brengt dus vaak psychische, sociale en seksuele problemen met zich mee.

De nieren filteren 24 op 24 uur druppel na druppel urine af. Deze urine komt via de urineleiders of ureters terecht in de blaas, in feite niets meer dan een zakje dat als reservoir dient. Als de blaas dan bijna vol is, komt de blaaswand onder spanning te staan. Een signaal naar de hersenen brengt ons daar bijtijds van op de hoogte, zodat we rustig de tijd hebben om ons naar het toilet te begeven. Dit fenomeen herhaalt zich overdag om de 3 tot 5 uur.

Tijdens de vullingsfase stijgt de druk in de blaas, maar de druk in de sluitspier blijft normaal altijd hoger. De hersenen zorgen ervoor dat de blaas niet samentrekt vooraleer men dat zelf wil. De blaas kan zo tot een normaal volume gevuld worden, tot het gevoel om te gaan plassen ("mictiedrang") bereikt is.

Op het ogenblik dat men gaat plassen ("de mictie"), gebeuren er twee dingen: de sluitspier rond de plasbuis ontspant zich, zodat de urine naar buiten kan. Tegelijk trekt de blaas samen, en ledigt zich volledig.

2. Wat kan er fout gaan?

Het kan gebeuren dat de sluitspier de stijgende druk binnenin de blaas geen meester blijft. Het is ook mogelijk dat het signaal van de volle blaas te laat (of niet) aan de hersenen wordt doorgegeven. Anderen kunnen hun blaas onvoldoende onder controle  houden, zodat deze op de meest ongelegen momenten in haar eentje begint samen te trekken.

Aanvankelijk verliest men maar "enkele druppeltjes", maar meestal wordt het urineverlies mettertijd ernstiger. De meeste mensen die met urineverlies sukkelen, zijn niet van de ene op de andere dag incontinent geworden.

Een banale blaasinfectie kan al genoeg zijn om de plasreflexen grondig te verstoren. Iedereen heeft al eens gemerkt dat men bij zenuwachtigheid vaker naar het toilet moet. Ook sommige medicamenten (b.v. voor hoge bloeddruk, sommige slaapmiddeltjes,.) verminderen de blaascontrole. Dat zijn tijdelijke fenomenen die verdwijnen zodra de oorzaak weggenomen wordt.

Laat de zaken echter niet aanslepen en vraag tijdig om raad!

3. Vormen van urineverlies

Er zijn verschillende vormen van incontinentie. We zullen de voornaamste even op een rijtje zetten:

a. inspannings-incontinentie (= stress-incontinentie):

De oorzaak van dit type incontinentie is de sluitspier die de spanning of druk in de blaas niet meer de baas kan op het ogenblik dat deze plots verhoogt omdat men bijvoorbeeld niest, of hoest of een gewicht optilt.

Dit is meteen de meest voorkomende vorm van urineverlies. Men noemt deze vorm ook wel "stressincontinentie". Stress heeft hier niets te maken met zenuwachtigheid. Stress moet hier begrepen worden in de Engelse betekenis van het woord: dus als spanning of druk. Men verliest urine bij hoesten, niezen, rondlopen, iets opheffen.

Dat de sluitspier niet tegen de extra druk van een gulle lach of een niesbui kan, is niet altijd aan een zwakte van de sluitspier zelf te wijten. Bij vrouwen is het vaak een kwestie van verkeerde ligging van de sluitspier. Dat zit zo: in normale omstandigheden bevindt de sluitspier zich in de buikholte. Een niesbui drukt dan niet alleen op de blaas, maar drukt tegelijk ook op de sluitspier zelf, die daardoor harder toeknijpt, net op het ogenblik dat dit  nodig is (figuur 2). De natuur heeft dat dus goed geregeld.

[Figuur 2 Drukoverdracht op blaas en plasbuis bij hoesten.]

Maar na een zware bevalling of in de menopauze gebeurt het dat de sluitspier "uitzakt" en zo in feite buiten de buikholte komt te liggen. Een paar millimeter kunnen zo een hemelsbreed verschil uitmaken. Zeker bij de vrouw is dit van belang: de plasbuis is veel korter dan die van de man, en dus komt urineverlies bij voorkeur bij de vrouw voor. Deze vorm van incontinentie is verre van zeldzaam: na de bevalling heeft 1 vrouw op 2 er in meer of mindere mate last van. Na de menopauze zijn de meeste vrouwen kandidaat, tenzij ze een vervanghormoon nemen. Ook het (voorbijgaand) urineverlies, waar tienermeisjes al eens last van hebben, is vaak van het "stress-type". Oorzaken zijn zowel het hormonale onevenwicht, als het feit dat de verschillende delen van het urinair apparaat in groei en/of ontwikkeling nog niet goed op mekaar ingesteld zijn.

b. drang("urgentie")-incontinentie:

Deze vorm van incontinentie wordt "urgent" genoemd omwille van het "dringend karakter" ervan. Dat komt omdat de blaas plots krachtig samentrekt, op ogenblikken dat dit helemaal niet nodig is. zonder dat men daar wat kan tegen doen. Voor men goed en wel voelt dat men moet urineren, is het vaak al te laat om nog   tijdig tot bij het toilet te geraken.

Urgentie-incontinentie wordt toegeschreven aan een zogenaamde "instabiele blaas". De blaas trekt zonder het te willen samen: ze is niet stabiel. De sluitspier kan hierbij volledig normaal zijn. Maar tegen het plotse geweld van een onverwachte en krachtige blaassamentrekking is die niet opgewassen. Vaak gebeurt het totaal  onverwacht. Dit kan evengoed 's nachts voorvallen. Bovendien gaat het vaak om een behoorlijke hoeveelheid. Voor jonge kinderen is dit normaal, maar tegen de leeftijd van 7 jaar zijn de meeste kinderen 's nachts droog.

Sommige mensen met urgentie-incontinentie hebben ondervon-den dat hun blaas zich samentrekt als reactie op zenuwachtigheid of kou. Soms is het horen van een lopend kraantje al voldoende, om een onbedwingbare drang tot urineren uit te lokken. Dan is de oorzaak geen onwillekeurige  samentrekking van de blaas, maar een overgevoelige blaas. Meestal kunnen deze mensen nog wel het toilet bereiken alvorens ze urine verliezen.

Deze vorm van incontinentie kan het gevolg zijn van aanslepende of weerkerende blaasinfecties. Een onvermoed blaassteentje is een andere oorzaak. Soms gaat het om een afwijking of een ziekte die het zenuwstelsel aantast, waardoor de coördinatie die voor een normale urinelozing nodig is, (gedeeltelijk) verloren is gegaan. Daarom vergt deze vorm altijd een grondig onderzoek naar de precieze oorzaak van het plasprobleem.

c. gemengde incontinentie:

Omdat dezelfde oorzaken soms zowel tot inspanning- als tot urgentie-incontinentie kunnen leiden, komen beide vormen niet zelden bij dezelfde persoon tegelijk voor. Men spreekt dan van "gemengde incontinentie".

d. andere vormen van incontinentie:

Er zijn natuurlijk nog andere (zeldzame) oorzaken van incontinentie.

- Bij een overloopblaas voelt men niet meer wanneer de blaas vol is. Als gevolg daarvan zal de blaas zich vullen tot ze letterlijk overloopt. De remedie kan simpel zijn: vermijden dat de blaas overloopt, of met andere woorden, op tijd naar het toilet gaan. Hoewel daar dus best mee te leven valt, vergt deze vorm van incontinentie toch de nodige aandacht, omdat moet nagegaan worden waarom het gevoel uit de blaas verdwenen is. Deze vorm van incontinentie is nogal eens het gevolg van suikerziekte. Bij mannen kan dit soort incontinentie ook samengaan met een vergrote prostaat.

- Een andere, minder vaak voorkomende vorm van incontinentie is de druppelincontinentie: de oorzaak hier is bijvoorbeeld een afwijkende uitmonding van de urineleiders in de vagina in plaats van in de blaas (aangeboren), of een abnormale verbinding ("fistel") tussen de blaas en de vagina na een ongeval of een chronische ontsteking.

- Een laatste vorm die gelukkig zeldzamer is, is de "totale incontinentie". Deze treedt op als het sluitmechanisme verlamd of beschadigd is.

4. Hoe komt men tot de juiste diagnose?

De uroloog zal naast een goed klinisch onderzoek ook enkele onderzoeken dienen uit te voeren om tot de juiste diagnose te komen.  Alleen na een correct gestelde diagnose kan de juiste behandeling worden ingesteld. Het opsporen van de oorzaak van urineverlies kan behoorlijk moeilijk zijn!

Volgende onderzoeken kunnen noodzakelijk zijn:

a. urinecultuur en microscopisch onderzoek:

b. radiografie (niet altijd nodig):

Door middel van radiografie kan de juiste ligging van de blaas en de sluitspier worden geëvalueerd. Tevens kan men nagaan of er geen steentjes in de urinewegen aanwezig zijn. Ook de vorm van de blaas kan belangrijke informatie opleveren.

Twee onderzoeken zijn mogelijk:

- echografie: dit onderzoek heeft algemene bekendheid gekregen door zijn gebruik in de zwangerschap; onschuldige trillingen worden door een apparaatje uitgezonden en door de organen van het lichaam weerkaatst; zo kan men precies weten waar wat ligt, en hoe de organen er uitzien.

- I.V.U: dit is de afkorting van "intraveneuze urografie"; in een ader op de arm wordt een kleurstof ("contrast") ingespoten, die door de nieren gefilterd wordt en zo in de blaas terecht komt. Zo krijgt men een afbeelding van de nieren, de afvoerwegen en de blaas.

c. urodynamisch onderzoek:

Bij dit onderzoek wordt een zeer dun plastieken buisje in de blaas gebracht via de plasbuis. Via dit plastieken buisje kan men de blaas vullen en tegelijkertijd de druk meten van de blaas en van de sluitspier. Zo wordt essentiële informatie verkregen over de werking van deze spieren

d. cystoscopie:

Dit onderzoek dient om de blaas van binnen te bekijken. Bij het plassen gaat de urine vanuit de blaas naar buiten door het plas-kanaal of de plasbuis ("urethra"). Met een flexibel kijkinstrument ("cystoscoop") kan via de plasbuis in de blaas gekeken worden (figuur 3). Om de blaas aan alle zijden goed te zien, wordt de blaas met steriel water gevuld via het kijkinstrument. Aan het uiteinde van het kijkinstrument zit een lampje, zodat de blaas verlicht wordt en goed kan geïnspecteerd worden.

Deze onderzoeken boezemen sommige mensen wat schrik in.
Dit is onterecht, omdat de onderzoeken gebeuren met een flexibel instrument onder lokale verdoving door middel van een verdovende zalf (er zijn dus geen prikjes nodig!).

5. Welke behandelingen bestaan er voor incontinentie?

Naast enkele algemene maatregelen die voor iedereen goed zijn, kan men beroep doen op geneesmiddelen of oefeningen van de spieren van de bekkenbodem. Vaak is een combinatie van behan-delingen nodig. Soms is ook een operatie noodzakelijk. We zullen de verschillende mogelijkheden even overlopen.

a.  Algemene maatregelen:

- Schrijf eens op hoeveel u plast per keer; normaal zou dit tussen de 200 en de 400 millimeter per plasbeurt moeten zijn. Is dit plasvolume kleiner, dan moet u leren uitstellen, is het groter dan moet u leren vaker te gaan plassen.
- Dorst lijden helpt niet veel... Vele mensen die te kampen hebben met urineverlies gaan minder drinken om minder urine te kunnen verliezen. Weinig drinken geeft sterk geconcentreerde (donkergele) urine, die de blaas nog meer prikkelt. Tevens is weinig drinken nadelig voor de nieren. Mensen die weinig drinken hebben meer kans op blaasontstekingen. Drink  gemiddeld 1,5 liter vocht, verspreid over de ganse dag. U zal dan op geregelde tijdstippen moeten plassen, en zo de blaas geregeld ledigen. De kans op blaasontstekingen zal veel lager zijn!Ga om de 2 tot 4 uur naar het toilet.  Doe dit op een ontspan-nen, rustige manier, zodat de blaas volledig leeg geplast is.  Neem er uw tijd voor!
- Onderbreek het plassen niet en pers niet mee met de buikspieren.

b. Medicamenten:

Niet ieder geneesmiddel is voor iedereen geschikt. Sommige medicamenten zullen er bijvoorbeeld voor zorgen dat de urine minder gemakkelijk door de plasbuis stroomt. Vrouwelijke hormonen verhogen de doorbloeding van de plasbuis, zodat de sluitingsdruk toeneemt. De eigenlijke sluitspier heeft dan minder moeite om aan de druk van de blaas te weerstaan. Wat niet wil zeggen dat deze geneesmiddelen een aangepaste sluitspiertraining overbodig maken. Andere geneesmiddelen maken de blaas minder prikkelbaar en zijn dus eerder geschikt voor mensen met drang-incontinentie. Gaat het om een hardnekkige infectie (die zowel oorzaak als gevolg van de incontinentie kan zijn) dan zal men eerst deze infectie behandelen met antibiotica.

c. Blaasspoelingen (b.v. Capsaïcine of DMSO)

d. Oefeningen van de spieren van de bekkenbodem:

Sinds de mens een paar duizend jaar geleden rechtop is gaan lopen, heeft hij moeten leren leven met rugpijn. Een ander "zwak punt" dat het sindsdien hard te verduren krijgt, is de bekkenbodem. Met de "bekkenbodem" bedoelt men de spierlaag die het bekken onderaan afsluit en zo de ingewanden in de buikholte houdt (figuur 4).

Nu is het afsluiten veel gezegd, want doorheen die dikke spierlaag staat de darm, de urineleider en bij de vrouw de vagina, in contact met de buitenwereld. Als de bekkenbodemspieren verzwakken, dan zal dit eerst en vooral ter hoogte van deze noodzakelijke natuurlijke doorgangen te merken zijn. Een blaasverzakking of uitzakking van de baarmoeder zijn de meest gekende fenomenen.  Ook al is een kleine uitzakking van de sluitspier van buitenaf niet zo meteen te zien, toch is dit soms voldoende om tot incontinentie te leiden. Dit is bijvoorbeeld de reden waarom vrouwen na een bevalling plasproblemen riskeren. Daarom maken deze oefeningen ook altijd deel uit van de pre- en postnatale gymnastiek.

Bepaalde spieren van de bekkenbodem reageren automatisch (onbewust) op drukveranderingen in de buikholte (en dus in de blaas en de plasbuis). Men kan echter deze spieren ook bewust oefenen. Dit vormt de basis van de bekkenbodemspieroefeningen. Samentrekking van de bekkenbodemspieren geeft een afsluiting van de plasbuis.

Het gebeurt zelden dat mensen met ongewild urineverlies met één enkele techniek of remedie definitief geholpen zijn. Dat geldt ook voor bekkenbodemspieroefeningen. Maar ongeacht het type incontinentie zal een sterkere bekkenbodem altijd bijdragen tot de vermindering of het verdwijnen van de klachten.

Niet elke kinesist(e) is opgeleid om deze oefeningen correct aan te leren. Raadpleeg hieromtrent uw huisarts. Uw arts zal immers weten wie in uw buurt een geschikte opleiding genoten heeft om u de juiste oefeningen aan te leren.

Kleine maar belangrijke opmerking: de oefeningen die u van de  kinesist(e) aangeleerd krijgt, dient u elke dag te blijven doen!    Anders zullen de klachten snel terugkomen. Het is wel zo dat deze oefeningen op alle mogelijke tijdstippen van de dag kunnen uitgevoerd worden zonder dat iemand er iets van merkt.

e. Operatieve correcties:

-  Urethrasuspensie: dit is een techniek waarbij op een weinig invasieve manier een ophanging van de plasbuis bij de vrouw wordt bekomen. Hiervoor bestaan een aantal technieken zoals TVT, IVS, Spark, etc. Er wordt een heel kleine wonde gemaakt in de vaginavoorwand van ongeveer 1,5 cm. Een klein ophangnetje (sling) wordt ingebracht onder de plasbuis. Dit netje wordt terug naar buiten gebracht aan de onderzijde van de buik langs 2 minuscule wondjes van ongeveer 5 mm. Op die manier wordt de plasbuis omhoog getrokken en opgehangen.

-  De blaasopnaaiing: juister gezegd betreft het  hier een blaas-
halsopnaaiing. Het betreft hier hetzelfde principe als bij de  urethrasuspensie om een ondersteuning en ophanging van de plasbuis te voorkomen. De operatie kan via de buikholte, via de vagina of beide toegangswegen gebeuren afhankelijk van het  type operatie. Deze techniek wordt nu nog eerder zelden toegepast sinds het invoeren van de urethrasuspensies
hierboven beschreven.

- Slingoperatie bij sluitspierzwakte: ook deze ingreep die  eigenlijk neer komt op een operatief plaatsen van een ondersteuning van de plasbuis, wordt nog zeer weinig toegepast sinds de introductie van de urethrasuspensie zoals hogerop beschreven.

- Kunstmatige sluitspier: wanneer de sluitspier verzwakt is, kan ze door bepaalde types van blaasopnaaiing worden verstevigd; soms is de spier echter zo zwak (of na een ongeval eventueel helemaal stuk) dat een kunstmatige sluitspier in de plaats moet worden gezet. In feite komt het er op neer dat men rondom de zwakke sluitspier een kunststof manchet    aanbrengt, die men via een pompje in de grote schaamlip kan aan- of uitzetten; zo kan men dus droog zijn of kan men bij  volle blaas gaan plassen (figuur 5)

- Vergrotingsoperatie van de blaas

- Zenuwstimulatie en blaaspacemaker

Besluit:

Ongewild urineverlies kan tientallen oorzaken hebben. Bij heel wat mensen zijn er trouwens verschillende oorzaken tegelijk aanwezig. Dat verklaart ook waarom dat ene middeltje dat het bij de buurvrouw zo goed deed, bij anderen misschien op een ontgoocheling uitliep. Voor men zelf met allerlei remedies begint te experimenteren, moet men eerst trachten uit te maken waarom men precies urine verliest. Uw uroloog is steeds bereid om u bij deze zoektocht te begeleiden. Aarzel niet om hem over uw problemen te spreken. Vaak levert een kleine inspanning grote resultaten op!