Lidmaatschap registratie

Aanmelden lidmaatschap

Lidmaatschap voor BVU & EAU. Wordt jaarlijks verlengd.

Terms:

€225 / Year (price includes taxes)

First Name:* First Name Required

Last Name:* Last Name Required

Address Line 1:* Address Line 1 is Required

Address Line 2: Address Line 2 is not valid

City:* City is Required

Country:* Country is Required

State/Province:* State/Province is Required

Zip/Postal Code:* Zip/Postal Code is Required

Bedrijfsnaam: Bedrijfsnaam is not valid

Geboortedatum:* Geboortedatum is Required

Ziekenhuis: Ziekenhuis is not valid

RIZIV nummer:* RIZIV nummer is Required

Email:* Invalid Email

Password:* Invalid Password

Password Confirmation:* Password Confirmation Doesn't Match

Password Strength Password must be "Medium" or stronger

Customer Type:

Consumer Business

VAT Number: Invalid VAT Number

Description	Amount
BVU en EAU lidmaatschap – Initial Payment	€185,95
Sub-Total	€185,95
21% VAT (Belgium)	€39,05
Total	€225,00

Credit card Bancontact

Ik heb de voorwaarden gelezen en ga akkoord.*

Naam, email en andere gebruikersinformatie wordt op deze site bewaard. Ik ga akkoord met de voorwaarden zoals vermeld in het Privacy policy.

No val Please fix the errors above